Proteinuria en adultos Un diagnóstico …

Proteinuria en adultos Un diagnóstico ...

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La proteinuria es un hallazgo frecuente en adultos en la práctica de atención primaria. Un enfoque algorítmico se puede utilizar para diferenciar causas benignas de la proteinuria de los trastornos más raras, más graves. Las causas benignas incluyen fiebre, intensa actividad o ejercicio, deshidratación, estrés emocional y la enfermedad aguda. Otras causas más serias incluyen glomerulonefritis y mieloma múltiple. Alcalina, orina diluida o concentrada; hematuria macroscópica; y la presencia de moco, semen o las células blancas de la sangre puede causar un análisis de orina varilla para ser falsamente positivas para la proteína. De los tres mecanismos fisiopatológicos (glomerular, tubular y de rebose) que producen proteinuria glomerular mal funcionamiento es el más común y generalmente corresponde a una excreción urinaria de proteínas de más de 2 g cada 24 horas. Cuando se necesita una medición cuantitativa de proteínas en orina, la mayoría de los médicos prefieren una muestra de orina de 24 horas. Sin embargo, la relación de la orina proteína-creatinina realizadas con una muestra al azar tiene muchas ventajas con respecto a la recolección de 24 horas, principalmente conveniencia y posiblemente exactitud. La mayoría de los pacientes evaluados para proteinuria tienen una causa benigna. Los pacientes con proteinuria superior a 2 g por día o en los que la etiología subyacente sigue siendo poco clara después de una evaluación médica completa debe ser referido a un nefrólogo.

La proteinuria en las pruebas iniciales tira reactiva de orina se encuentra en hasta un 17 por ciento de población1 seleccionado pesar de una amplia variedad de condiciones, que van desde benignos a letal, puede causar proteinuria, menos del 2 por ciento de los pacientes cuya prueba de orina con tira reactiva es positiva para la proteína tener graves del tracto urinario y tratable disorders.2 se requiere un enfoque bien informado de esta condición común debido a que el diagnóstico tiene importantes ramificaciones para la salud, el seguro de elegibilidad y las cualificaciones laborales.

Definición de proteinuria

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Hace veinticuatro cien años, Hipócrates observó la asociación entre las burbujas en la superficie de la orina y el riñón enfermedad.3. 4 Hoy en día, proteinuria se define como excreción urinaria de proteínas de mayor que 150 mg por día. excreción urinaria de proteínas en personas sanas varía considerablemente y puede llegar a niveles de proteinuria en varias circunstancias. La mayoría de los análisis de tiras reactivas (por ejemplo Albustin, Multistix) que son positivas para la proteína son el resultado de proteinuria benigna, que no tiene la morbilidad o la mortalidad (Tabla 1) asociado.

Mecanismos de proteinuria

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barreras normales para la filtración de proteínas comienzan en el glomérulo, que consiste en los capilares únicas que son permeables a solutos de fluidos y pequeño, pero barreras efectivas a las proteínas plasmáticas. células epiteliales de la membrana basal adyacente y viscerales se cubren con carga negativa proteoglycans.5 heparán sulfato

Las proteínas cruzan al líquido tubular en proporción inversa a su tamaño y carga negativa. Las proteínas con un peso molecular de menos de 20.000 pase fácilmente a través de la wall.6 capilar glomerular Por el contrario, la albúmina, con un peso molecular de 65.000 Daltons y una carga negativa, se restringe en condiciones normales. Las proteínas más pequeñas son reabsorbidos en gran medida en el túbulo proximal, y sólo pequeñas cantidades se excretan.

Los mecanismos fisiopatológicos de la proteinuria se pueden clasificar como glomerular, tubular o de desbordamiento (Tabla 2 7). enfermedad glomerular es la causa más común de proteinuria.8 patológica varias anormalidades glomerulares altera la permeabilidad de la membrana basal glomerular, lo que resulta en la pérdida urinaria de albúmina y immunoglobulins.7 mal funcionamiento glomerular puede causar grandes pérdidas de proteínas; la excreción urinaria de más de 2 g cada 24 horas es generalmente el resultado de la enfermedad glomerular (Tabla 3) 0.9

En la proteinuria desbordamiento, proteínas de bajo peso molecular sobrepasar la capacidad de los túbulos proximales de reabsorber las proteínas filtradas. Lo más a menudo, este es un resultado de la sobreproducción de inmunoglobulina que se produce en el mieloma múltiple. Los fragmentos de inmunoglobulina de cadena ligera resultantes (proteínas de Bence Jones) producen un pico monoclonal en la Tabla orina electroforética pattern.10 4 11 listas de algunos trastornos comunes de los tres mecanismos de proteinuria.

Causas seleccionadas de la proteinuria por tipo de *

Detección y cuantificación de la proteinuria

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Un test se utiliza en la mayoría de pacientes ambulatorios para medir semi-cuantitativamente la concentración de proteínas en orina. En ausencia de la proteína, el panel de la varilla es de color amarillo. Las proteínas en solución interfieren con la combinación de tinte-buffer, causando que el control se ponga en verde. Los resultados falsos positivos se producen con orina alcalina (pH superiores a 7,5); cuando la varilla se sumerge demasiado tiempo; con orina altamente concentrada; con hematuria macroscópica; en presencia de penicilina, sulfonamidas o tolbutamida; y de pus, semen o secreciones vaginales. Los resultados falsos negativos se producen con la orina diluida (gravedad específica más de 1.015) y cuando las proteínas de la orina son de peso molecular nonalbumin o baja.

Los resultados se clasificaron como negativos (menos de 10 mg por dl), trace (10 a 20 mg por dl), 1+ (30 mg por dl), 2+ (100 mg por dl), 3+ (300 mg por dl ) o 4+ (1.000 mg por dl). Este método detecta preferentemente albúmina y es menos sensible a las globulinas o partes de globulinas (cadenas pesadas o ligeras o proteínas de Bence Jones) .12

Debido a que los resultados de las pruebas de orina con tira reactiva y de la SSA son estimaciones aproximadas de la concentración de proteína en la orina y dependen de la cantidad de orina producida, se correlacionan mal con la proteína en la orina cuantitativa determinations.6 La mayoría de los pacientes con proteinuria persistente deben someterse a una medición cuantitativa de la excreción de proteínas, lo cual se puede hacer con una muestra de orina de 24 horas. El paciente debe ser instruido para desechar la primera orina de la mañana; un ejemplar de todas las micciones posteriores debe ser recogida, incluyendo la primera orina de la mañana del segundo día. La concentración de creatinina en orina se debe incluir en la medición de 24 horas para determinar la idoneidad de la muestra. La creatinina se excreta en proporción a la masa muscular, y su concentración se mantiene relativamente constante sobre una base diaria. Los hombres jóvenes y de mediana edad excretan 16 a 26 mg por kg por día y las mujeres excretan 12 a 24 mg por kg por día. En las personas desnutridas y de edad avanzada, la excreción de creatinina puede ser menor.

La evaluación diagnóstica de la proteinuria

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URINÁLISIS MICROSCÓPICA

Cuando la proteinuria se encuentra en un análisis de orina varilla de nivel, el sedimento de orina debe ser examinada al microscopio (Figura 1). Los resultados del examen microscópico y trastornos asociados se resumen en la Tabla 5 0.6 eritrocitos dismórficos son el resultado de insulto celular secundaria a cambio osmótico en la nefrona, lo que indica enfermedad glomerular. La hematuria macroscópica hará que la proteinuria en el análisis de orina varilla de nivel, pero hematuria microscópica no lo hará.

Hallazgos sugestivos de infección por el tratamiento con antibióticos mandato análisis de orina y pruebas microscópicas tira reactiva luego repitió. la consulta de nefrología puede estar justificada si los resultados de sedimentos indican una enfermedad renal subyacente.

Proteinuria TRANSITORIO

Si los resultados de los análisis de orina al microscopio no son concluyentes y la varilla de nivel de análisis de orina muestra traza a la proteína 2+, la varilla de prueba se repetirá con un ejemplar de la mañana por lo menos dos veces durante el próximo mes (cuando la proteinuria [3+ o 4+] se encuentra en una análisis de orina varilla de nivel, el trabajo de seguimiento debe proceder a una evaluación cuantitativa de una muestra). Si un resultado de prueba con tira reactiva posterior es negativo, el paciente tiene proteinuria transitorios. Esta condición no se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad, y un seguimiento específico no ha sido rellenada.

proteinuria persistente

Cuando se establece un diagnóstico de la proteinuria persistente, una historia detallada y un examen físico deben llevarse a cabo, específicamente en busca de enfermedades sistémicas con afectación renal (Tabla 4 11). Un historial de medicamentos es particularmente importante. Se deben obtener una medición de proteínas en orina de 24 horas o una relación UPr / Cr en una muestra de orina al azar. Un adulto con proteinuria de más de 2 g cada 24 horas (moderado a fuerte) requiere agresiva elaboración. Si el aclaramiento de creatinina es normal y si el paciente tiene un diagnóstico claro como la diabetes o insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, la condición médica subyacente puede ser tratado con un seguimiento estrecho de la proteinuria y la función renal (aclaramiento de creatinina). Un paciente con proteinuria de moderada a pesada y una disminución del aclaramiento de creatinina o una causa poco clara debe tener aún más las pruebas realizadas en consulta con un nefrólogo. Tabla 6 19 listas de prueba específica que debe ser considerado en pacientes con proteinuria sustancial.

Nota. La fórmula de Cockcroft-Gault para la estimación del aclaramiento de creatinina se muestra a continuación.

Los autores

Referencias

4. Adams F. Las verdaderas obras de Hipócrates. Vol 2. Londres: Sociedad de Sydenham, 1849: 766.

11. Glassro RJ. La proteinuria. En: Massry SJ, Glassro RJ, eds. Libro de texto de nefrología. 3ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995: 602.

12. Laffeyette RA, Perrone RD, Levey AS. La evaluación de laboratorio de la función renal. En: Schrier RW, Gottschalk CW, eds. Enfermedades del riñón. Boston, Mass: Little Brown, 1996: 339.

19. ES Krause. La proteinuria. En: Barker LR, JR Burton, Zieve EP, eds. Principios de la medicina ambulatoria. 5ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999: 546.

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