Operación de varicocele, la operación de varicocele.

Operación de varicocele, la operación de varicocele.

Introducción

Los varicoceles son venas testiculares anormalmente dilatadas (pampiniforme plexo) de en el escroto, que es normalmente secundaria a reflujo de la vena espermática interna. El varicocele se encuentra en aproximadamente el 15% de la población general, el 35% de los hombres con infertilidad primaria y en el 75-81% de los hombres con infertilidad secundaria. Es más común en el lado izquierdo. En los adolescentes, la incidencia de varicocele es de aproximadamente 15%; la anormalidad es muy poco frecuente en los niños prepúberes

Etiología

fisiopatología

A pesar de un gran número de estudios en animales y humanos, el mecanismo exacto por el cual varicocele causa deterioro de la función testicular sigue siendo poco conocida. Las teorías incluyen anormalmente alta temperatura del escroto, la hipoxia debido a la estasis venosa, la dilución de sustratos intratesticulares (por ejemplo, testosterona), desequilibrios del eje hipotalámica-pituitaria-gonadal, y el reflujo de los metabolitos renales y suprarrenales abajo de la vena espermática. Existen datos que apoyan y refutan cada una de estas posibilidades. Además, el óxido nítrico, 12 especies de oxígeno reactivas, 13 y reguladores de apoptosis14 todos han sido recientemente implicados en la fisiopatología de varicoceles. Parece ser que el hábito de fumar en presencia de varicocele tiene un mayor efecto adverso que cualquiera de los factores alone.15

Diagnóstico

El diagnóstico de un varicocele clínico significativo se hace generalmente en el examen físico del escroto y su contenido. El paciente es examinado en la posición supina y de pie en una habitación caliente que promueve la relajación del músculo dartos escrotal y facilita la evaluación precisa de varicocele. El escroto debe ser inspeccionado cuidadosamente en busca de venas dilatadas fácilmente visibles (Figura 1a, 1b). El cordón espermático debe palparse entre el pulgar y el dedo índice para los lados vein.Both palpables de cordones espermáticos se deben palpar mientras el paciente realiza una maniobra de Valsalva.

La gravedad de la varicoceles se clasifica I a III usando el sistema descrito en la siguiente tabla 1. varicocele de grado I puede ser considerado como pequeño, de grado II, medio y de grado III, de gran tamaño. Varicoceles debe disminuir significativamente en tamaño cuando el paciente asume la posición supina. Si el varicocele sigue siendo prominente con el paciente en decúbito supino, este hallazgo sugiere una obstrucción mecánica al flujo venoso testicular como una masa retroperitoneal (sarcoma, linfoma o un tumor renal con trombo venoso). Una ecografía abdominal o tomografía computarizada deben obtenerse para evaluar el retroperitoneo en estos pacientes.

Tabla 1: Clasificación de varicocele clínico

Clínica (palpable):
Grado III (grande)
Grado II (Medium)
Grado I (Pequeño)

Fácilmente visible (Figure1A)
Palpable en reposo (sin maniobra de Valsalva), invisible.
Palpable con la maniobra de Valsalva solamente

Vena mayor de 3 mm en la ecografía; Doppler de reflujo en la maniobra de Valsalva

La ecografía escrotal con imágenes Doppler color puede resultar útil en casos dudosos o en pacientes con un hábito corporal que hace que la exploración física exacta del escroto imposible. El uso de la ecografía, el diámetro de la vena espermática interna puede ser medida y el flujo retrógrado a través de la vena durante Valsalva documentado. Las venas que son mayores de 3,5 mm por lo general se pueden detectar en el examen físico. Los que son de 2,7 mm o menos son por lo general no se palpa y se han denominado "subclínica" varicoceles.21 La necesidad de diagnosticar y tratar el varicocele subclínico es controversial.22 Estudios recientes han indicado que la reparación del varicocele subclínico es de dudosa value.23 Sin embargo, otros informes han indicado que la reparación de pequeños varicocele derecho palpables o subclínica puede ser beneficioso si está presente en conjunción con una variz más grande izquierda caras.

Aunque la relación entre el tamaño y la mejora del varicocele seminal después de la reparación del varicocele fue polémico desde hace muchos años, las tasas globales de mejora seminal después de la reparación del varicocele han sido de aproximadamente 65%. Por otra parte, algunos estudios recientes indicaron que el grado de mejora de los parámetros del semen siguientes reparación varicocele es directamente proporcional al tamaño de la varicocele reparado quirúrgicamente.

Tratamiento quirúrgico

1. indicaciones : La mayoría de los hombres con varicoceles siguen siendo fértiles y asintomática. Por lo tanto, el tratamiento de todos los varicoceles es claramente innecesario. Los autores abogan por la corrección quirúrgica del varicocele clínicamente detectables asociados con los parámetros seminales anormales en una pareja estéril tras la evaluación adecuada de la pareja femenina. Esto incluye a hombres con azoospermia y oligospermia severa.

Una variedad de enfoques quirúrgicos han defendido para la reparación del varicocele (varicocelectomía), incluyendo la cirugía abierta, laparoscópica y técnicas percutáneas. Idealmente, el procedimiento ideal sería uno que se liga tanto en las venas que contribuyen a la variz en el momento de la reparación y aquellos que podrían causar una recurrencia en el futuro. Sin embargo, algunas venas claramente deben conservarse a fin de permitir el drenaje de la sangre desde el testículo y prevenir la congestión vascular. Por lo tanto, el procedimiento ideal debe ser uno que sale de las arterias testiculares, vasos linfáticos, y el conducto deferente intacto. Un procedimiento mínimamente invasivo que reduce la morbilidad, el dolor y el tiempo de recuperación es también deseable.

2. Técnica microquirúrgica. Creemos que la técnica más estrechamente abordar este "ideal" es la varicocelectomía microquirúrgico mini-incisión, inguinal, o subinguinal con la entrega de la testicle.33 Aunque es un método técnicamente exigente, las verdaderas ventajas del enfoque microquirúrgico para reparaciones varicocele son la identificación fiable y preservación de la arteria testicular o arterias, cremastérico arteria o arterias, y los canales linfáticos y la identificación fiable de todas las venas espermáticas internas y venas gubernacular. La entrega de los testículos asegura el acceso visual directo a todas las rutas posibles de retorno venoso, incluyendo espermática externa, cremastérico, y gubernacular veins.Postoperatively, el retorno venoso es a través de las venas vasales, que drenan en el sistema pudental interna y por lo general tienen válvulas competentes.

La introducción de la técnica de microcirugía para varicocelectomía ha dado lugar a una reducción sustancial de la incidencia de formación postoperatoria hidrocele y atrofia testicular o azoospermia, respectivamente. Esto es debido a que los vasos linfáticos se pueden identificar y conservan más fácilmente. Además, el uso de aumento mejora la capacidad de identificar y conserva el 0,5 – arteria testicular 1,5-mm, evitando así las complicaciones de la atrofia o azoospermia.

Enfoques de microcirugía: Después de la preparación estándar y drapeado del paciente, la posición del anillo inguinal externo se marca como " x" en la piel. La incisión se extiende alrededor de 2 cm de la línea de marca siguientes natural de la piel (Figura 2). El tamaño de la incisión depende un poco de la obesidad del paciente y el tamaño de los testículos está entregando.

El gubernaculum es cuidadosamente inspeccionado y cualquier venas encontradas están bien electrocoaguló o se acorta y se divide en función de su tamaño. Todas las venas perforantes espermáticos externos y las venas gubemacular también se dividen (Figura 4). Las venas gubernacular se han demostrado radiográficamente para dar cuenta de 10% de las recidivas varicocele.

Entrega del testículo permite al cirujano identificar y ligar estos vasos, que son responsables de algunas recurrencias varicocele (Figura 5).

Una vez que todos los perforadores espermáticos externos y venas gubernacular se han dividido, el testículo se devuelve al escroto y el cordón espermático se mantiene elevada sobre una gran Penrose drenaje para la estabilización en la preparación para el examen microscópico (Figura 6)

La arteria se identifica y luego rodeado con una sutura de seda cero a preservarla (Figura 7). Cualquier arteria adicional encontrado también se identifican y se conserva de esta manera. Todos los restantes venas espermáticas internas con la excepción de las venas vasales se recortan con hemoclips o ligan y dividen. Se tiene cuidado de preservar una mayoría de los vasos linfáticos ya que pueden contribuir a la formación hidrocele después de la operación cuando se divide.

A la finalización de varicocelectomía, el cable debe contener solamente la arteria testicular o las arterias, los vasos deferentes y los vasos asociados, músculo cremáster (con sus venas ligaron y la arteria conservan), y vasos linfáticos del cordón espermático.

Este enfoque meticuloso para varicocelectomía requiere una amplia formación y el uso de un microscopio quirúrgico de alta calidad. Incluso lupa de aumento es insuficiente para la identificación fiable de los pequeños canales vasculares y linfáticos del cordón espermático. Un cirujano con experiencia puede realizar este procedimiento en menos de 30 minutos por cada lado, y el procedimiento se realiza siempre de forma ambulatoria.

Utilizando la técnica de microcirugía en Cornell, hemos revisado los resultados de más de 1.500 hombres que se sometieron varicocelectomía microcirugía, la tasa de embarazo de la pareja fue del 43% después de un año y el 69% después de 2 años en comparación con el 16% de las parejas con los hombres que no quiso cirugía y tenido un tratamiento hormonal o la inseminación utilizado. Ha habido sólo 14 recurrencias (1%), sin hidrocele, sin atrofia testicular, y una incidencia del 1% de ligation14 arteria testicular inadvertida unilateral (un solo lado).

Las complicaciones de la reparación del varicocele

ligadura de la arteria testicular también es una complicación común de varicocelectomía no microquirúrgico aunque su verdadera incidencia de lesiones es unknown.39 o la ligadura de la arteria testicular puede causar atrofia testicular, alteración de la espermatogénesis, o ambos. Los estudios en animales indican que la atrofia testicular se produce en cualquier lugar del 20% al 100% del tiempo siguiente ligation.40,41 arteria testicular En los seres humanos, Penn, et al. reportado una incidencia de 14% de la atrofia testicular franco, cuando la arteria testicular se ligó a propósito durante la ampliación óptica transplantation.42 renal y / o el uso de una sonda de punta Doppler fina facilitar la identificación y la preservación de la arteria testicular.

Tabla 2: Técnicas de Varicocelectomía

Nuestra tasa de recurrencia en Cornell es inferior al 1%. ligadura de la arteria testicular involuntaria ocurre en menos del 1% de los casos y hidroceles han sido esencialmente eliminado. Hemos visto mejoras clínicamente significativas en los parámetros del semen para más del 80% de los pacientes y las tasas de embarazo naturales de 43% y 69% al año ya los dos años, respectivamente, de controlar los factores femeninos.

resultados

En general, los resultados varicocelectomía en una mejora significativa en los parámetros seminales de 60% a 80% de los hombres y las tasas de embarazo de 20% a 60%. 45 Se debe tener en cuenta, sin embargo, que la mayoría de los estudios usaron para generar estas cifras empleadas lo que los autores creen que es varicocelectomía técnicas subóptimas. Utilizando el enfoque subinguinal microscópico, hemos observado una tasa de embarazo 69% a los dos años después de la operación cuando se excluyeron los factores de la infertilidad femenina.

Como se mencionó anteriormente, varicocelectomía incluso puede ser eficaz en hombres con azoospermia u oligospermia severa. Matthews y Goldstein informado recientemente que el 55% de los hombres con azoospermia y el 69% de los hombres con espermatozoides móviles cero antes de la cirugía tenían espermatozoides móviles observado en su eyaculado después repair.47 varicocele treinta y uno por ciento de estos hombres que habitualmente son estériles contribuyó a embarazos que conduce a los nacimientos vivos incluyendo un 19% que lo hizo sin la ayuda de la reproducción asistida. Steckel y colaboradores encontraron que los hombres con varicoceles grandes tienen peor calidad del semen de hombres con los pequeños varicoceles.59 Afortunadamente, los hombres con mayor (Grado III) también varicoceles mostraron un mayor grado de mejoría después de varicocelectomía.

Cuando se habla de varicocelectomía como tratamiento para la infertilidad masculina, de nuevo es importante recordar que los varicoceles causan un deterioro progresivo de la función testicular (tanto la espermatogénesis y la esteroidogénesis) con tiempo.2 Por lo tanto, para las parejas que desean más de un hijo, la capacidad de varicocelectomía de evitar un mayor deterioro puede ser incluso más importante que los primeros efectos beneficiosos del procedimiento en la calidad del semen.

Rentabilidad

Resumen

Los varicoceles son comunes. Ellos pueden ser detectados en 15% de la población masculina, 35% de los hombres con infertilidad primaria y hasta el 80% de los hombres con infertilidad secundaria. Los estudios han demostrado que varicocele causa daño progresivo duración dependiente al epitelio seminífero y la función testicular en el tiempo. El mecanismo fisiopatológico más probable es una elevación de la temperatura testicular debido a la alteración de la termorregulación escrotal. la reparación del varicocele se detendrá este proceso duración dependiente.

Las complicaciones más comunes de varicocelectomía son hidrocele, varicocele recurrencia, y la lesión de la arteria testicular. El uso del microscopio quirúrgico permite la identificación fiable de los linfáticos del cordón espermático, venas espermáticas internas y colateral venosa, y la arteria testicular o arterias de modo que la incidencia de estas complicaciones puede reducirse significativamente. La entrega de los testículos a través de una pequeña incisión subinguinal proporciona acceso visual directo a todas las posibles vías de drenaje testicular. A pesar de cierta controversia continúa rodeando varicocelectomía como un tratamiento de infertilidad por factor masculino, una gran cantidad de datos existe para apoyar esta forma de terapia. En última instancia, una respuesta definitiva requerirá un gran estudio prospectivo, aleatorizado y controlado usando una microcirugía, la arteria y la técnica de preservación linfática.

Referencias y Lecturas recomendadas

1. Gorelick JI, Goldstein M: Pérdida de la fertilidad en los hombres con varicocele. Steril 59: 613, 1993.

2. Organización Mundial de la Salud: La influencia del varicocele en los parámetros de fertilidad en un gran grupo de hombres que acuden a las clínicas de infertilidad. Steril 57: 1289, 1992. 3. Johnson DE, Pohl DR, Rivera-Correa H: Varicocele: una condición inocua? Sur Med J 63:34, 1970.

4. Nagler HM, Li XZ, Lizza EF, et al: Varicocele: consideraciones temporales. J Urol 134: 411, 1985.

5. Harrison RM, Lewis RW, Roberts JA: fisiopatología del varicocele en primates no humanos: los cambios seminales y testicular a largo plazo. Fertil Steril 46: 500, 1986.

6. Russell JK: El varicocele, la edad y la fertilidad. Lancet 2: 222, 1957.

7. Lipshultz JI, Corriere JN: atrofia testicular progresiva en el paciente varicocele. J Urol 117: 175, 1977.

8. Witt MA, Lipshultz LI: Varicocele: una lesión progresiva o estática? Urology 42: 541, 1993.

9. Un Shafik, Bedeir GA: patrones de tensión venosa en las venas del cordón. 1. En individuos normales y el varicocele. J Urol 123: 383, 1980.

10. Buschi AJ, Harrison RB, Brenbridge AN, et al: vena renal izquierda distendido: CT / variante normal ecográfica. Am J Radiol 135: 339, 1980.

11. Braedel HU, J Steffens, Ziegler M, et al: Una posible etiología idiopática ontogénica de varicocele izquierdo. J Urol 151: 62, 1994.

12. Mitropoulos D, Deliconstantinos G, Zervas A, et al: sintasa de óxido nítrico y las actividades de la xantina oxidasa en la vena espermática de pacientes con varicocele: Un papel potencial de óxido nítrico y peroxinitrito en la disfunción de esperma. J Urol 156: 1952, 1996.

13. Sharma RK, Agarwal R: Papel de las especies reactivas del oxígeno en la infertilidad masculina. Urology 48: 835, 1996.

14. Baccetti B, G Collodel, Piomboni P: La apoptosis en las células humanas eyaculado (notulae seminologicae 9). J Submicrosc Cytol Pathol 28: 587, 1996.

15. Peng BCH, Tomashefsky P, Nagler HM: El efecto de cofactor: El varicocele y la infertilidad. Fertil Steril 54: 143, 1990.

16. Williams WL, Cunningham B: Los cambios histológicos en los testículos de rata después del tratamiento térmico. Yale J Biol Med 12: 309, 1940.

17. Dutt RH, Hamm PT: Efecto de la exposición a altas temperaturas ambientales y corte en la producción de semen en los carneros en invierno. J Anim Sci 16: 328, 1957.

18. Hurt GS, Howards SS, y Turner TT: Reparación de varicoceles experimentales en la rata: efectos a largo plazo sobre el flujo sanguíneo testicular y la concentración de espermatozoides del epidídimo y la temperatura de la cola y la motilidad. J Androl 7: 271, 1986.

19. Wright EJ, GPH joven, Goldstein M: Reducción de temperarura testicular después varicocelectomía en hombres infértiles. Urology 50: 257, 1997.

21. LA Eskew, Watson NE, Wolfman N, et al: El diagnóstico ecográfico del varicocele. Steril 60: 693, 1993.

22. Howards SS: varicocele subclínico. Steril 57: 725, 1992.

23. Jarow JP, SR Ogle, Eskew LA: mejora seminal después de la reparación de la ecografía detectó varicoceles subclínicos. J Urol 155: 1287, 1996.

25. Scherr D, M Goldstein: Comparación de varicocelectomía bilateral vs unilateral en los hombres con varicoceles bilaterales palpables [abstract 808]. En J Urol 159: 209, 1998.

26. Okuno H, Y Shichiri, Onishi H: Eficacia de varicocelectomía subclínico: un estudio prospectivo y aleatorizado. En J Urol 159: 206, 1998.

27. Comhaire M, M Kunnen: venografía retrógrada selectiva de la vena espermática interna: un enfoque concluyente para el diagnóstico de varicocele. Andrologia 8: 11,1976.

29. Comhaire M, Vermeulen A: testosterona plasma en pacientes con varicocele y la insuficiencia sexual. J Clin Endocrinol Metab 40: 824, 1975.

30. Su LM, M Goldstein, Schlegel PN: El efecto de varicocelectomía sobre los niveles séricos de testosterona en los hombres infértiles con varicocele. J Urol 154: 1752, 1995.

Organización Mundial de la Salud 31. (OMS): Comparación entre los diferentes métodos para el diagnóstico de varicocele. Steril 43: 575, 1985.

32. EJ Kass, JE Freitas, Bour JB: varicocele Adolescente: indicaciones objetivas para el tratamiento. J Urol 142: 579, 1989.

33. Girardi SK, Goldstein M: mini-incisión inguinal microquirúrgica o varicocelectimy subinguinal. Atlas de las Clínicas Urológicas de Norteamérica 4 (2): 83, 1996.

34. Kaufman SL, Kadir S, Barth KH, et al: Mecanismos de varicocele recurrente después de la oclusión con balón o la ligadura quirúrgica de la vena espermática interna. Radiology 147: 435, 1983.

35. Abdulmaaboud MR, Shakeir AA, Farage Y, et al: El tratamiento del varicocele: un estudio comparativo de la cirugía convencional abierta, la escleroterapia percutánea retrógrada, y la laparoscopia. Urology 52: 294, 1998.

36. Szabo R, R Kessler: Hidrocele después de la ligadura de la vena espermática interna: un estudio retrospectivo y revisión de la literatura. J Urol 132: 924, 1984.

37. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, et al: varicocelectomía inguinal microquirúrgica con la entrega de los testículos: una arteria y una técnica de preservación linfática. J Urol 148: 1808, 1992.

38. Marmar JL, Kim Y: subinguinal varicocelectomía microquirúrgica: una crítica técnica y el análisis estadístico de los datos de semen y de embarazo. J Urol 152: 1127, 1994.

39. Wosnitzer M, Roth JA: magnificación óptica y la sonda de ultrasonido Doppler para varicocelectomía. 22:24 Urología de 1983.

40. Goldstein M, GPH joven, Einer-Jensen N: el daño de la arteria testicular debido a la infiltración con una aguja de calibre fino: la evidencia experimental que sugiere que el bloqueo cordón de la persiana debe ser abandonada. Surg Forum 24: 653, 1983.

41. MacMahon RA, O’Brien B McG, Cussen LJ: El uso de la microcirugía en el tratamiento de los testículos no descendidos. J Pediatr Surg 11: 521, 1976.

42. Penn I, G Mackie, Halgrimson CG, et al: complicaciones testiculares después de un trasplante renal. Ann Surg 176: 697, 1972.

43. Nieschlag E, L Hertle, Fischedick, et al: Actualización en el tratamiento del varicocele: asesoramiento tan efectivo como la oclusión de la vena spermatica. Hum Reprod 13: 2147, 1998.

44. Madgar I, R Weissenberg, Lunenfeld B, et al: Ensayo de ligadura alta de la vena espermática controlada por varicocele en hombres infértiles. Steril 63: 120, 1995.

45. Pryor JL, Howards SS: El varicocele. Urol Clin North Am 14: 499, 1987.

46. ​​Fazeli-Matin S, G Morrison, Goldstein M: ¿Cuál es la tasa de embarazo en pacientes Vasovasostomía y varicocelectomía que están "perdido en el seguimiento?" J Urol 151: 303A, 1994.

47. Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M: La inducción de la espermatogénesis y el logro del embarazo después de varicocelectimy microquirúrgico en hombres con azoospermia y oligoasthenospermia severa. Steril 70:71, 1998.

48. Un Zini, Buckspan, M, Berardinucci D, et al: La pérdida de volumen testicular izquierdo en hombres con varicocele clínico izquierda: correlación con el grado de varicocele. Arco androl 41:37, 1998.

49. Sigman M, Jarow JP: hipotrofia testicular ipsilateral se asocia con una disminución del número de espermatozoides en los hombres infértiles con varicocele. J Urol 158: 605, 1997.

50. Lemack GE, Uzzo GR, Schlegel PN, et al: reparación microquirúrgica del varicocele adolescente. J Urol 160: 179, 1998.

51. Paduch DA, Niedzielski J: Reparación frente a la observación en el varicocele adolescente: un estudio prospectivo. J Urol 158: 1128, 1997.

52. Vasavado S, J Ross, Nasrallah P, et al: varicoceles prepúberes. Urology 50: 774, 1997.

53. Sayfan J, L Siplovich, Koltun L, et al: El tratamiento del varicocele en los varones púberes impide la detención del crecimiento testicular. J Urol 157: 1456, 1997.

54. Un Leuzi, Gandini L, Bagolan P: parámetros de esperma fue después de principios de tratamiento del varicocele. Steril 69: 347, 1998.

56. Schlegel PN: ¿Es la reproducción asistida el tratamiento óptimo para la infertilidad masculina asociada varicocele? Un análisis de coste-efectividad. Urol 49:83, 1997.

57. Comhaire F: Las estrategias económicas en el tratamiento de la subfertilidad masculina moderna. Hum Reprod 10 (Supl. 1): 103, 1995.

58. MacLeod J: citología seminal en presencia de varicocele. Steril 16: 735-757, 1965

59. Steckel J. Dicker AP, Goldstein M: Influencia del tamaño de varicocele en respuesta a la ligadura de las venas espermáticas microquirúrgica. J Urol 149: 769-771, 1993

60. Braedel HU, J Steffens, Ziegler M, et al: Una posible etiología idiopática ontogénica de varicocele izquierdo. J. Urol 151: 62-66, 1994

En esta página:

PUESTOS RELACIONADOS

  • soporte escrotal por varicocele …

    Los varicoceles El cordón espermático es la estructura que proporciona el suministro de sangre al testículo y contiene los vasos deferentes, que transporta los espermatozoides desde los…

  • Investigación y Varicocele El varicocele …

    ¿Ha sido diagnosticado con un varicocele, (o venas varicosas en el escroto)? Los varicoceles son una condición tratable que afecta al 15% de todos los hombres. i Si usted es como la mayoría de…

  • Pediátrica libro de texto en línea, la operación de varicocele.

    Introducción gestión varicocele fue históricamente reconocida como un problema de adultos, se observa en casi el 15% de la población masculina adulta (Saypol 1981). Más tarde, se observó que…

  • Foto de varicocele, foto de varicocele.

    La curación comienza aquí. Un varicocele es una ampliación de las venas en el escroto, similar a una vena varicosa en la pierna. Es una causa común de dolor, así como la baja producción de…

  • Información para el paciente sobre varicocele …

    Un varicocele es una masa de venas dilatadas que se forma en el cordón espermático dentro del escroto o saco escrotal. Los varicoceles ocurren como resultado de la alteración de golpe de sangre…

  • Saw Palmetto varicocele, suplementos para el varicocele.

    Aserradores que como inventor de MDV3100 tiene derecho a las regalías sobre las ventas. La aptitud cardiovascular es esencial para mantener una próstata sana. Saw Palmetto varicocele el flujo…

También te podría gustar...