CME línea venosa de la extremidad superior …

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Evaluación de la extremidad superior venosa

Introducción

Figura 1: La profundidad del sistema de las venas de las extremidades superiores constan de pares de venas debajo del codo (cubital, radial y interóseas). Éstos forman las venas braquiales pareadas, que luego se unen a la vena basílica para formar la vena axilar. La vena axilar continúa como la subclavia. La vena subclavia luego se une a la vena yugular interna para formar las venas braquiocefálicas. Desde la izquierda, el tronco braquiocefálico debe cruzar la línea media para que pueda unirse a la vena innominada derecha y formar la vena cava superior.

Las venas cefálica y basílica parten de sucursales en el antebrazo y el curso de un lateralmente (cefálica) y el otro en sentido medial (basílica) para unirse a la vena axilar en los diferentes niveles.

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Hay una mayor variabilidad en la anatomía venosa de la extremidad superior que la que hay en la extremidad inferior. El número de ramas venosas y sus respectivas longitudes muestran grandes diferencias interindividuales en el brazo.

Al igual que en la extremidad inferior, cada vena profunda acompaña una arteria. se duplican las ramas cubital, radial y interósea del antebrazo. Rara vez son el sitio de la trombosis venosa profunda espontánea. Las venas braquial también se duplican y rara vez el principal sitio de la trombosis. Por lo general, la trombosis idiopática o espontánea se produce en las venas profundas más proximales como la axilar y subclavia. La vena yugular interna es una vena profunda y es comúnmente el sitio de la trombosis. Además de los casos de trombosis espontánea, trombosis venosa profunda se asocia a menudo con la inserción de marcapasos o líneas permanentes crónicos en la subclavia y las venas yugulares internas.

Las venas superficiales

La vena intermedia basílica es el sitio más comúnmente usada para la extracción de sangre. Propagación de un trombo temprana es probable que se produzca en la vena basílica y luego continuar en la vena axilar en la parte superior del brazo (figura 2). colocación PICC también aumenta la probabilidad de trombosis. El sitio más común de colocación es la vena cefálica (Figura 3). Los trombos que forman a continuación, pueden implicar la vena axilar desde la vena cefálica se une a la vena axilar a nivel de la parte superior del pecho.

Figura 2: Los cursos vena basílica paralelas a las venas braquial puede encontrar en la parte inferior del brazo, justo por encima del codo. En esta imagen transversal, la vena basílica se demuestra que es distinta de las venas braquial, y más importante, distante de la arteria braquial. La vena basílica continúa y se une a la vena axilar. Por lo general, uno o dos de las venas braquial también se unirá con la vena basílica, ya que forma la vena axilar.

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Figura 3: La vena cefálica es la otra vena superficial dominante del brazo. En esta imagen, la vena cefálica, en la parte superior (flecha), se acerca a la vena axilllary y está a punto de unirse a ella. La vena cefálica es un sitio común de trombosis venosa superficial, sobre todo debido al aumento del uso de los PICC y su colocación en esta vena.

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Sistema de comunicar

No hay fácilmente identificables venas perforantes rutinariamente identificadas en el brazo. Colaterales que transitan a través de la fascia existen y se convierten en potenciales vías colaterales cuando se ocluye un segmento de profundidad. Con la excepción de esto, los sitios principales de comunicación entre las venas profundas y superficiales son la continuación de la vena basílica en la vena axilar y la cefálica en la vena axilar más proximal.

fisiopatología

El estimado del 1 al 2% de incidencia de embolia pulmonar derivada de trombosis venosa profunda de las extremidades superiores históricamente ha sido subestimada. Las estimaciones más recientes sitúan el riesgo de 5 a 10%.

El sitio de un trombo de vena profunda en la extremidad superior que se considera que es un riesgo de embolia pulmonar no está bien definido. Empíricamente, se cree que los trombos más central, situada en la subclavia y venas braquiocefálicas, son la mayor amenaza para los émbolos en el pulmón.

El riesgo de trombosis de la extremidad superior está ligada a la existencia de factores anatómicos corte Clearing. En estos pacientes, la compresión extrínseca de las venas puede ser mostrado cuando se adoptan diferentes posiciones de los brazos. La vena se comprime y el endotelio revestimiento pueda ser dañado en estos anatómica "ahogo" puntos. Esto ocurre normalmente por la vena subclavia en el cruce de la primera costilla con la clavícula y en la pared torácica, en el cruce con el músculo pectoral sobre la vena axilar (figura 4). Estos pacientes tienen lo que se denomina el síndrome de Paget-Schroetter. Más importante aún, si se lleva a cabo una terapia agresiva con trombolíticos, la existencia y la ubicación de la "ahogo" punto dicta la necesidad de una terapia adicional. Un paciente con compresión extrínseca de la vena subclavia entre la primera costilla y la clavícula a menudo necesitan una intervención quirúrgica tal como la resección de una porción de la primera costilla con el fin de descomprimir la vena.

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Los pacientes que tienen líneas PICC en su lugar también tienen un mayor riesgo de trombosis venosa de las extremidades superiores. La colocación del PICC causa un trauma local a la pared de la vena (Figura 5 A y B). Además, el diámetro de la vena nativa es lo suficientemente pequeño para la presencia del catéter para promover la estasis y incitar una tromboflebitis superficial. Tal tromboflebitis superficial benigna continuación, puede extenderse a las venas centrales más y convertirse en un riesgo de embolia pulmonar. catéteres más grandes aumentan la probabilidad de que la inmovilización se puede desarrollar. Además, tales catéteres se utilizan a menudo en pacientes con malignidad. La presencia de tumor maligno en sí misma se asocia con una mayor susceptibilidad a desarrollar trombosis.

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Figura 5b: Esta imagen en color Doppler muestra el flujo sanguíneo alrededor del catéter. Este es un hallazgo típico ya que el PICC es normalmente menor que el diámetro de la vena. La ausencia de flujo de sangre debe ser considerada como posible evidencia de una trombosis venosa obstructiva en desarrollo. El pequeño tamaño de la vena cefálica aumenta la probabilidad de formación de trombos alrededor del catéter.

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La presencia de estasis también se incrementa en pacientes con insuficiencia cardíaca derecha o con masas mediastínicas centrales que comprimen las venas centrales. La mediastinitis también puede causar fibrosis peri-vena y reducir la vena, también resulta en estasis.

Sin embargo, el principio general de la formación de trombos de vena profunda permanece estasis venosa. Como es el caso en la extremidad inferior, la estasis se ve típicamente en el sitio de una válvula venosa en la vena de la extremidad superior.

Tabla 1: Tipos de extremidad superior trombosis venosa

  • Idiopáticas: sin factores de riesgo predisponentes
  • Iatrogénica: catéter relacionados
  • Traumático, incluyendo el síndrome de salida torácica y trombosis esfuerzo
  • Espontánea en asociación con factores de riesgo tales como tumores malignos, insuficiencia cardíaca congestiva, o un proceso de mediastino

acceso venoso

Verificación de la localización de la vena, el tamaño y la permeabilidad se necesita cada vez más en el paciente hospitalizado. Esto es necesario en pacientes que han tenido los requisitos previos a largo plazo para los catéteres de acceso centrales. Estos pacientes tienen un túnel catéteres de diálisis u otros catéteres tunelizados se utilizan para mantener el acceso venoso a largo plazo de la quimioterapia y la nutrición parenteral total (NPT). Se solicita evaluación de ultrasonido para confirmar la permeabilidad con el fin de determinar la idoneidad para la colocación de nuevas vías venosas, marcapasos y catéteres de diálisis.

Este enfoque es especialmente útil ya que la colocación del catéter en estos individuos es a menudo difícil y requiere guía de ultrasonido con el fin de tener éxito.

Criterios de diagnóstico: Compresibilidad

Este sigue siendo el criterio más preciso para hacer el diagnóstico de trombosis venosa aguda de cualquiera de las venas profundas o superficiales.

Todas las venas de las extremidades superiores son, por desgracia, no se puede acceder a esta maniobra. La basílica, cefálica, braquial, y venas yugulares son fácilmente accesibles (figura 2). El axilar y subclavia son de difícil acceso en partes de su curso a través de la pared del brazo y el pecho. La vena axilar específicamente en la parte superior del brazo, ya que transita en la axila, ya que puede separarse de la proximidad a la arteria en la axila de profundidad (figura 6). No obstante, la maniobra de compresión será eficaz en la confirmación de la ausencia de un trombo en la vena.

Figura 6: La vena axilar (flecha) puede separarse de la arteria en la axila de profundidad. No obstante, la maniobra de compresión será eficaz en la confirmación de la ausencia de un trombo en la vena.

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Criterios de diagnóstico: Evaluación del Flujo Sanguíneo

La respuesta al flujo de aumento es menos fiable en la extremidad superior de lo que es en las venas de las extremidades inferiores. También hay una marcada variabilidad en el Doppler color y las formas de onda espectrales que imitan las señales arteriales.

Normalmente, fuerte pulsatilidad debería transmitirse desde la aurícula derecha a la vena cava superior, la braquiocefálico y luego la yugular, subclavia y vena axilar.

Estas venas suele tener formas de onda con una apariencia pulsátil. flujo de avance hacia la aurícula provoca un fuerte aumento de la velocidad del flujo sanguíneo que disminuye a medida que se llena el atrio (figura 7a). El flujo de sangre será entonces inversa como el ventrículo se contrae y parte de la sangre en la aurícula puede fluir retrógrada. La posición correcta en una posición supina puede ser necesario aumentar la presión venosa suficientemente para demostrar el patrón de flujo sanguíneo pulsátil normal (figura 7b).

Figura 7a: Los trazados de velocidad Doppler de las venas centrales (subclavia, yugular interna y subclavia) normalmente tendrá una apariencia pulsátil. flujo de avance hacia la aurícula provoca un fuerte aumento de la velocidad del flujo sanguíneo disminuye a medida que se llena la aurícula. El flujo de sangre será entonces inversa como el ventrículo se contrae y parte de la sangre en la aurícula puede fluir retrógrada.

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Figura 7b: Este patrón de flujo sanguíneo puede ser difícil de percibir cuando la vena yugular no está distendido. Pueden ser acentúan cuando la vena está poco distendido (tenga en cuenta la vena yugular interna parcialmente colapsada) y debido a cambios debido a la inhalación (cambios de presión intratorácica afectan los patrones de flujo sanguíneo). Esto hace que el patrón de flujo de la sangre para ser más compleja.

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La pérdida de pulsatilidad, sobre todo si es unilateral sugiere obstrucción venosa central, más a menudo en la vena braquiocefálica. pérdida bilateral de las señales pulsátiles sugiere obstrucción central de la vena cava superior o de ambas venas braquiocefálica (figura 8).

Esta forma de onda en la vena yugular interna muestra evidencia de obstrucción venosa central. La forma de onda pulsátil debido a cambios en el ciclo cardíaco se ya no se transmite debido a una vena braquiocefálica obstruida.

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En ocasiones, una maniobra que es indicativo de obstrucción venosa central es la respuesta de la vena a la inspiración rápida (o una "oler"). El diámetro de la vena disminuye en respuesta a la inspiración rápida ya que la presión intratorácica negativa promueve el flujo de sangre en el pecho. Una respuesta normal puede excluir la obstrucción de las venas más centrales (venas braquiocefálica y la vena cava superior). Sin embargo, los pacientes con obstrucciones venosas centrales muy crónicas pueden tener grandes venas colaterales y recuperar la respuesta normal a la maniobra respiratoria.

Criterios de diagnóstico: La visualización del trombo

La detección de señales ecogénicas puede ser la única evidencia de la no obstrucción o trombo mural en el braquiocefálico más central, subclavia y yugular. Se ve a menudo en asociación con un catéter permanente o como un trombo adherente no obstruir.

Las imágenes de ultrasonido de la trombosis venosa profunda de la vena yugular interna suelen mostrar una vena distendida que contenga señales ecogénicas (Figura 9). Este tipo de trombosis venosa a menudo es completamente asintomáticos.

Figura 9: Esta vena yugular interna se distiende y contiene señales ecogénicas en consonancia con la trombosis venosa profunda aguda. Este tipo de trombosis venosa a menudo es completamente asintomáticos.

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La falta de síntomas es una razón importante por pacientes previamente instrumentados presentarán con la evidencia de una trombosis previa de la vena yugular interna (figura 10a). Por lo general, la vena no se visualiza o se mostrará como una pequeña estructura no compresible. En ocasiones, la vena puede convertirse en recanalizado (figure10b). Las venas del brazo no pueden distienden con la trombosis venosa profunda aguda como es el caso de las extremidades inferiores. Esto puede ser debido al trauma de la sangre múltiple dibuja o colocación de catéteres (figura 11).

Figura 10a: Esta vena yugular interna no está distendido y contiene señales ecogénicas todo bajas. La vena es poco compresible. Esto es evidencia de una trombosis venosa profunda previa en un paciente que tenía un catéter venoso permanente anterior. Este hallazgo es consistente con una trombosis venosa profunda crónica o subaguda.

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Figura 10b: Una imagen de Doppler color del mismo paciente muestra una vena muestra una baja trombo ecogénico y un lumen recanalizado. Tales segmentos venosos recanalizados pueden ser difíciles de percibir sin el uso concurrente de imágenes en color Doppler.

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Figura 11: Esta vena braquial (cabeza de flecha) contiene señales ecogénicas. La vena es no compresible. La fuente de las señales ecogénicas es en realidad un PICC cuya colocación fue responsable de la trombosis de las extremidades superiores.

Tabla 2: Criterios de diagnóstico que se pueden aplicar a los diversos segmentos de las venas de las extremidades superiores

Figura 12: La porción de la vena subclavia no se pueden obtener imágenes, ya que cruza por debajo de la clavícula (flecha negro). evaluación del color Doppler no se puede utilizar ya sea. análisis de forma de onda Doppler puede ayudar a confirmar la ausencia de un trombo que obstruye (figura 7a y 8). Más pequeños trombos que obstruyen, no podían pasarse por alto ya que no tendrían ningún perturbar los patrones de flujo sanguíneo.

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Figura 13: Doppler color es, sin embargo, muy útil en la evaluación de la unión braquiocefálico (flecha), lo que confirma la ausencia de trombo localizado. Hay que tener cuidado al afjust la ganancia de los ajustes Doppler ya que el color señales Doppler pueden pintar sobre ecolúcida (hipoecogénica) trombo relativamente.

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La ecografía Doppler puede documentar la presencia de una oclusión total, pero carece de la precisión diagnóstica para la detección de trombos que obstruyen parcialmente. aumento de flujo es a menudo difícil de obtener en las venas de las extremidades superiores. imágenes adyuvantes que muestran señales de flujo de sangre intacta a través de las venas del brazo son, como es el caso de la pierna, tranquilizador evidencia de la ausencia de trombos (figura 14).

Figura 14: Doppler color también se puede utilizar para confirmar la permeabilidad de los segmentos de la vena que también puede ser comprimido. Tales imágenes son tranquilizadores de la ausencia de trombo. La arteria braquial se encuentra entre ambas venas braquial, como se muestra en esta imagen.

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señales ecogénicas en la vena de un paciente que ha tenido recientemente un catéter retirado puede representar una vaina de fibrina (figura 15). Esta es una funda que se forma alrededor del catéter ya que se encuentra en la vena. La vaina de fibrina y, normalmente, los fragmentos como se retira el catéter. No se considera que es un grave riesgo para el bienestar del paciente. Se considera un proceso de autonomía limitada y rara vez se asocia con embolia pulmonar clínicamente detectable.

Figura 15: Este paciente tuvo recientemente un catéter eliminado. Una vaina de fibrina permanece en el lumen de la vena. vainas de fibrina pueden ser de varias longitudes. No se cree que representan un riesgo para el paciente.

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Resumen

ecografía de las extremidades superiores se puede utilizar para hacer el diagnóstico de trombosis venosa profunda y superficial. Ofrece un medio práctico para evaluar la permeabilidad de inserciones de catéteres planificadas. Se puede utilizar para diagnosticar complicaciones relacionadas con el catéter posible. Al igual que con cualquier técnica de formación de imágenes Doppler, una comprensión de la fisiología básica es muy útil en asegurar la realización de un examen de alta calidad.

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