artritis reactiva post-estreptocócica …

artritis reactiva post-estreptocócica ...

Abstracto

Existe un debate acerca de si la artritis reactiva post-estreptocócica (PSRA) es una entidad separada o una condición en el espectro de la fiebre reumática aguda (IRA). Creemos que PSRA es una entidad distinta y, en este trabajo se revisan las diferencias sustanciales entre PSRA y ARF. Se muestra cómo las características demográficas clínicos, genéticos, y el tratamiento de PSRA difieren de ARF. Se revisan los criterios diagnósticos y las fórmulas de regresión que tratan de clasificar a los pacientes con PSRA a diferencia de la IRA. La implicación importante de estos resultados pueden estar relacionados con el tema de los antibióticos profilácticos después de PSRA. Sin embargo, serán necesarios estudios futuros para responder de manera concluyente que se trate.

caso de introducción 1

Un niño de 8 años de edad, previamente sano, presentó a la clínica de reumatología con una historia de tres semanas por dolor en la cadera derecha y una historia de semana de dolor en la rodilla derecha, sin fiebre. Se le diagnosticó amigdalitis por Estreptococo B- hemolítico hace un mes. Por sus quejas conjuntas que fue tratado con ácido acetilsalicílico durante tres semanas, con una mejora mínima. No había pasado la historia personal o familiar de artritis.

En la exploración, la artritis se encuentra tanto en la cadera derecha y la rodilla derecha. No hubo evidencia de eritema marginado, corea, nódulos subcutáneos o soplos cardíacos. El hemograma era normal, la velocidad de sedimentación globular (VSG) fue de 40 mm / hr y antiestreptolisina O (ASLO) nivel fue de 700 UI / ml. El ecocardiograma fue normal.

¿Cuál es el diagnóstico? ¿Cuál es el tratamiento recomendado?

caso de introducción 2

Una niña de 12 años de edad, previamente sano, presentado a la sala de emergencia con 2 días de dolor en la rodilla izquierda y fiebre, y fue admitido en la sala de pediatría para una evaluación adicional. Ella fue diagnosticada con amigdalitis por Estreptococo B- hemolítico hace un mes. En el examen, que tenía artritis en la rodilla izquierda, sin otros hallazgos significativos. Su hemograma completo era normal, el ESR fue de 90 mm / h y el nivel ASLO fue de 800 UI / ml.

Un aspirado de la rodilla fue completado: líquido sinovial tenía 50.000 glóbulos blancos / mm3 con predominio de neutrófilos. Después de un día en el hospital, la artritis de la rodilla izquierda desapareció y se detectó la artritis de la cadera izquierda. También sigue teniendo fiebre.

¿Cuál es el diagnóstico? ¿Cuál es el tratamiento recomendado?

caso de introducción 3

Una niña de 6 años de edad, previamente sano, presentado a la clínica pediátrica con antecedentes cuarto día de dolor en la rodilla izquierda. Ella no tenía fiebre en presentataion, y sin antecedentes de amigdalitis en el último mes. No había antecedentes de traumatismo. En el examen, que tenía artritis en la rodilla izquierda, sin otros hallazgos significativos. Su hemograma completo era normal, el ESR fue de 60 mm / h y el nivel ASLO era de 600 UI / ml.

Un aspirtate rodilla fue realizada: El líquido sinovial tenía 10.000 glóbulos blancos / mm3 con predominio de los monocitos. En el seguimiento, no hubo participación de otras articulaciones.

¿Cuál es el diagnóstico? ¿Cuál es el tratamiento recomendado?

Fondo

artritis infecciosa post

artritis infecciosa mensaje se define como la artritis que se desarrolla durante o poco después de una infección en otra parte del cuerpo, pero en el que los microorganismos no se puede recuperar de la articulación de la [1].

Los patógenos clásicos descritos en asociación con la artritis infectous mensaje en los niños pequeños son patógenos entéricos: Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia. Chlamydia trachomatis es un patógeno genital, que también se sabe que causa esta condición [2]. Cuando estos patógenos están involucrados, la artritis se denomina "La artritis reactiva" (REA). Los pacientes con artritis reactiva son frecuentemente positivos para HLA-B27, y el cuadro clínico se asemeja a otras espondiloartropatías.

Estreptocócica la artritis post-infecciosa

criterios de Jones para el diagnóstico de la fiebre reumática aguda (IRA)

Una prueba de su grupo antecedente Una infección estreptocócica, »

cultivo de la garganta algo positivo o prueba rápida de antígeno estreptocócico

Elevadas o en aumento de anticuerpos litros por estreptococos

Desde 1959, se ha informado de los pacientes que se presentan con artritis infecciosa posterior de gas y no cumplen con los criterios clásicos Jones [4]. Esta condición se designa como la artritis reactiva post-estreptocócica (PSRA). La cuestión de si PSRA es una entidad distinta de la IRA no ha sido totalmente contestada. Hay algunos informes de la carditis en desarrollo después de PSRA, lo que sugiere que PSRA puede ser parte del espectro de la IRA [5. 6]. Sin embargo, puesto que hay diferencias clínicas, inmunológicas y genéticas sustanciales entre PSRA y ARF, creemos PSRA para ser una entidad distinta [7-9]. En este trabajo se revisará la entidad de PSRA y los principales factores que lo distinguen de la IRA.

Características demográficas de PSRA

La distribución por edades de PSRA parece ser bimodal; con un pico a las edades de 8-14 años y otro a 21-37 años de edad. Por el contrario, la IRA tiene un único pico de incidencia en la infancia alrededor de 12 años, y la artritis reactiva que tiene un solo pico de incidencia en 27-34 años [10]. Ambos sexos se ven afectados por igual, en todos los grupos de edad.

Características clínicas de PSRA

aparición de la enfermedad en relación con la infección de garganta

Los pacientes con IRA PSRA y tienen artritis que sigue un intervalo libre de síntomas después de un episodio de faringitis GAS / amigdalitis. En ARF, artritis usualmente ocurre 10-28 días después de la faringitis por EGA mientras que en PSRA la artritis aparece después de un corto "incubación" periodo, aproximadamente 7-10 días después de la infección. Simonini et al. descrito 52 pacientes pediátricos PSRA, en los que la artritis apareció 4-12 días después de la faringitis [11].

La afectación articular (Tabla 2)

Resumen del carácter de la afectación articular en la artritis reactiva post-estreptocócica (PSRA)

Mackie et al. [10] llevó a cabo una búsqueda sistemática en Medline utilizando estrictos criterios de inclusión. Se identificaron 188 casos de PSRA publicados en la literatura entre 1982 a 2002, ambos adultos y pediátricos. Ochenta y dos por ciento tenía artritis no migratorio, el 23% monoartritis, 37% oligoartritis, poliartritis y el 37%. El cuarenta y uno por ciento tenía artritis simétrica. Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia fueron la rodilla, tobillo, muñeca y cadera. Nueve pacientes tuvieron tenosinovitis.

marcadores de laboratorio de la inflamación

Barash et al. [12] demostraron que los niveles de proteína C-reactiva (CRP) y ESR fueron significativamente mayores en ARF (92,2 mm / h y 10,7 mg / dl, respectivamente) en comparación con los pacientes PSRA (57 y 2,3, respectivamente).

La respuesta al tratamiento y la recurrencia

La artritis de la IRA responde de manera espectacular al ácido acetilsalicílico o AINE, como el naproxeno. Por el contrario, la respuesta en PSRA es mucho más modesto [7]. Barash et al. informó que la resolución de la artritis después del tratamiento se produjo en los pacientes con IRA después de una media de 2,2 días frente a 6,9 días en el grupo PSRA [12]. La recaída se produjo en el 7% del grupo de ARF en comparación con el 21% del grupo PSRA. van Bemmel et al. describen que los síntomas articulares duraron una media de 9,7 semanas en su adulto PSRA cohorte [13]. En la cohorte de Risse et al. 33% de los pacientes PSRA continuó teniendo artritis activa después de 6 semanas de seguimiento [14], mientras que Simonini y col. los informes sobre la duración de la media de la resolución de los síntomas fue de 54 días [11]. Algunos pacientes pueden beneficiarse del tratamiento con corticosteroides en la fase aguda.

El diagnóstico de PSRA

Ayoub et al proponen los siguientes criterios de diagnóstico [15]:

1. La artritis de inicio agudo, simétricos o asimétricos, por lo general no migratorio, que puede afectar a cualquier articulación y es persistente o recurrente. A lo sumo, la artritis es poco sensible a los salicilatos o AINE.

2. Evidencia de infección por GAS antecedente.

3. El incumplimiento de los criterios de Jones modificados para el diagnóstico de IRA.

Recientemente, Barash et al. sugirió una fórmula matemática de regresión basado en cuatro discriminadores significativos de diagnóstico para diferenciar ARF de PSRA [12]:

-1,568 + 0,015 × 0,02 × ESR + CRP – 0.162 × días hasta la resolución de los síntomas en las articulaciones – 2.04 × retorno de los síntomas articulares (sí = 1, n = 0)

Si el resultado es mayor que 0, el paciente se clasifica como que tiene ARF; de lo contrario el paciente se clasifica como teniendo PSRA. La sensibilidad de esta fórmula era 79% y una especificidad del 87,5% para una clasificación correcta de PSRA.

El diagnóstico de la infección estreptocócica antecedente

Las pruebas serológicas son otra forma de confirmación de una infección reciente GAS. Elevada o el aumento de títulos de anticuerpos anti-estreptocócicas son de valor en la identificación de una infección GAS anterior en un paciente sospechoso de tener PSRA. Los ensayos de anticuerpos más comúnmente utilizados y disponibles comercialmente son anti-estreptolisina O (ASLO) y anti-desoxirribonucleasa B (anti-ADNasa-B).

los títulos de antiestreptolisina comienzan a elevarse aproximadamente 1 semana, y el pico de 3 a 6 semanas después de la infección inicial GAS. los títulos anti-DNasa B comienzan a elevarse 1-2 semanas y pico de 6-8 semanas después de la infección. títulos elevados para ambas pruebas pueden persistir durante varios meses o incluso años después de la infección por GAS.

Un problema en el uso de títulos de anticuerpos anti-estreptocócicas en la identificación de una infección por GAS precedentes en la población pediátrica es que los niveles normales de estos anticuerpos son más altas entre los niños en edad escolar a continuación, entre los adultos [16]. El nivel de corte de títulos de anticuerpos anti-estreptocócicas que pueden ser considerados de diagnóstico para la infección por GAS en niños todavía no está claro. Los valores de corte de ASLO han oscilado entre 300-800 UI / ml y 200-800 UI / ml de anti-DNasa-B. Algunos estudios han requerido que los títulos muestran un cambio significativo longitudinal. Por ejemplo, Jansen et al. se requiere un aumento del 26% en los títulos de ASLO, y 14% en los títulos anti-ADNasa-B para su inclusión en el estudio de cohortes [8. 10. 14].

Se sugirió que los niveles de más de 2 desviaciones estándar de las normas locales de los laboratorios, o un incremento de dos veces en el título de ASLO repitieron 2-3 semanas después de la prueba inicial confirmar la infección estreptocócica reciente [8. 10. 14].

Los marcadores genéticos en PSRA

Hay varios estudios contradictorios que abordan la asociación de IRA y PSRA con clase II antígenos HLA-DR. Ahmed et al. encontrado un aumento de la frecuencia de HLA DRB1 * 01 en pacientes con PSRA comparación con los controles sanos y los pacientes con IRA [9]. En los pacientes con IRA, hubo un aumento de la frecuencia de la HLA DRB1 * 16 alelo en comparación con los sujetos control. Esta asociación puede sugerir que la etiología de PSRA, a partir de la IRA, puede estar relacionado con la herencia de ciertos alelos HLA de clase II. En contraste Simonini et al. no encontraron diferencias de significación en la frecuencia de alelos HLA DRB1 distintos (incluyendo DRB1 * 01 y 16) entre 25 pacientes con IRA, 34 con PSRA y controles sanos [19].

Carditis en PSRA

Existen informes contradictorios en cuanto a la participación del corazón en PSRA. De Cunto et al. se describen 12 pacientes pediátricos que fueron diagnosticados con PSRA [6]. Uno de los pacientes en el grupo desarrolló IRA clásico con valvulitis 18 meses después del episodio inicial. Del mismo modo, Ahmed et al. descrito 25 pacientes pediátricos PSRA, uno de los cuales desarrollaron la carditis 9 mes desde el inicio de la artritis [9]. En un estudio retrospectivo Moorthy et al. descrito 40 pacientes pediátricos con PSRA [22]. Al inicio del estudio, el 18% (n = 7) tenía un hallazgo observó en el ecocardiograma como mitral leve y / o insuficiencia aórtica, o prolapso de la válvula mitral, 2 pacientes con un ecocardiograma basal normal, pueden haber desarrollado hallazgos después de 12 meses de seguimiento (disfunción ventricular izquierda sistólica, mitral, tricúspide y la insuficiencia pulmonar). Hay otros informes de casos y una pequeña serie de la carditis en pacientes PSRA [5].

Por el contrario, JM van Bemmel descrito recientemente 60 pacientes adultos con diagnóstico de PSRA que no fueron tratados con profilaxis con antibióticos [13]. Tras una mediana de seguimiento de 8,9 años no hubo aumento en el riesgo de enfermedad cardíaca valvular en comparación con el grupo control.

Del mismo modo, Simonini describió 52 niños con PSRA; Todos fueron tratados con profilaxis antibiótica durante un año [11]. Después de una mediana de seguimiento de 8 años ninguno de los pacientes presentó evidencia clínica o ecocardiográfica de enfermedad valvular o la afección cardiaca.

Barash et al. [12] describieron 152 pacientes pediátricos PSRA, ninguno de los cuales desarrollaron la carditis de seguimiento [12]. A pesar de los criterios de Jones, discutiendo sólo las características físicas de la carditis como uno de los principales criterios de diagnóstico a todos los niños con sospecha de ARF o PSRA deben someterse a un ecocardiograma como parte de su trabajo en marcha.

La profilaxis antibiótica en PSRA

Volver a los casos

Caso 1

caso 2

En este caso, la chica, en un primer momento, representa con fiebre y monoartritis. La entidad más importante descartar es la artritis séptica, y una aspiración de líquido sinovial se debe hacer, y comenzó el tratamiento con antibióticos. Más tarde se convirtió en su artritis migratoria. De este modo se cumplió con los criterios de Jones para el diagnóstico de IRA con una mayor (artritis migratoria) y dos menores (fiebre y elevación de la VSG) criterios. En línea con las recomendaciones de la AHA, la chica debe comenzar secundaria a largo plazo la profilaxis antibiótica.

caso 3

En este caso, la niña presenta con la artritis reactiva, sin evidencia clara de la infección estreptocócica. La chica no tiene amigdalitis clínica, y basar el diagnóstico de PSRA en un solo valor ASLO es problemático. Ella debe ser evaluado para detectar signos clínicos y ecocardiográficos de la carditis, y la medición ASLO se debe repetir en 2-4 semanas. Si los títulos de antiestreptolisina demuestran un aumento que se debe tratar como en el caso 1. Si los títulos de antiestreptolisina no aumentan ella probablemente no tiene PSRA y creemos que la profilaxis antibiótica no está justificado.

conclusiones

El conocimiento actual apoya el concepto de que PSRA es una entidad distinta del ARF sobre la base de los hallazgos clínicos, la respuesta al tratamiento y la falta de afectación cardíaca en casi todos los casos (Tabla 3). Aún no se ha establecido si la carditis es una secuela tardía de PSRA y si la profilaxis con antibióticos deben administrarse a pacientes PSRA. Con el bajo nivel actual de evidencia que apoya la profilaxis en PSRA, estudios adicionales en la forma de un ensayo aleatorizado controlado con placebo, se requieren.

Comparación de la artritis reactiva post-estreptocócica (PSRA) y la fiebre reumática aguda (IRA)

declaraciones

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

Contribuciones de los autores

YU participó en la revisión de la literatura y la escritura manuscrita. LP participado en la revisión de la literatura y la escritura manuscrita. JB participó en la revisión de la literatura y la escritura manuscrita. PJH participó en la revisión de la literatura y la escritura manuscrita. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Las afiliaciones de los autores

Pediátrica Unidad de Reumatología, Departamento de Pediatría, Centro Médico Meir, Kfar Saba, Israel y la Escuela de Medicina Sackler, Universidad de Tel Aviv

Pediátrica Unidad de Reumatología, Unidad de Día Ambulatoria, Hospital Kaplan, Rehovot, Universidad Hebrea

Unidad de Reumatología Pediátrica, Centro Médico Shaare Zedek

Cleveland Clinic Lerner Escuela de Medicina de la Universidad Case Western Reserve

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