Etapa II: El cáncer de mama, cáncer de linfoma etapa 2.

Etapa II: El cáncer de mama, cáncer de linfoma etapa 2.

Visión de conjunto

Este capítulo se centra en el tratamiento de cáncer de mama II, que abarca los tumores malignos con tumores primarios gt; 2 cm en su dimensión mayor que implican ganglios linfáticos axilares ipsilaterales, así como tumores de hasta 5 cm sin compromiso ganglionar.

Cáncer de mama II se subdivide en los estadios IIA y IIB. Los pacientes clasificados como de la fase II del cáncer de mama incluyen aquellos con T0-1, N1, y T2, N0. Etapa IIB cáncer de mama incluye pacientes con T2, N1 y enfermedad T3, N0. Por lo tanto, esta población de pacientes es más heterogénea que son las poblaciones con las etapas 0 y I de la enfermedad. La evaluación pre-tratamiento y el tipo de tratamiento que se ofrece a los pacientes con cáncer de mama II se basan en el tamaño del tumor, estado ganglionar, el estado de los receptores de estrógeno y de crecimiento epidérmico humano receptor del factor de 2 (HER2, HER2 /neu ) Y la puntuación de recurrencia Oncotype DX.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico y la radiación

Múltiples estudios han demostrado que los pacientes con cáncer de mama II que son tratados con terapia, ya sea para preservar la mama (tumorectomía y radioterapia) o mastectomía radical modificada tienen tasas de supervivencia sin enfermedad y la supervivencia global similares.

La terapia de conservación del seno-

Los pacientes con tumores gt; 4 a 5 cm pueden no ser candidatos óptimos para conservación de la mama debido al riesgo de significativa la carga tumoral residual y el potencial para un resultado estético pobre siguiente lumpectomía (o mastectomía parcial). La quimioterapia neoadyuvante, que se utiliza normalmente para el cáncer de mama localmente avanzado, se utiliza cada vez más en la etapa anterior, los cánceres de mama operable para reducir el tamaño del tumor primario y permitir la terapia conservadora de la mama.

En un estudio de más de 300 pacientes tratados con quimioterapia neoadyuvante en el Centro de Cáncer MD Anderson, se reportaron resultados prometedores. Con una mediana de seguimiento de 60 meses, las tasas actuariales a 5 años de exento ipsilateral recurrencia del tumor de mama (IBTR) y la supervivencia libre de recurrencia locorregional fueron 95% y 91%, respectivamente. Los autores concluyeron que la terapia de conservación de la mama después de los resultados de quimioterapia neoadyuvante en las tasas aceptablemente bajos de supervivencia libre de recurrencia en pacientes adecuadamente seleccionados, incluso aquellos con enfermedad T3 o T4. implicación nodal avanzada al momento del diagnóstico, el tumor residual mayor de 2 cm, enfermedad residual multifocal, y la invasión del espacio linfovascular predicen mayores tasas de recurrencia.

La quimioterapia preoperatoria tenía una capacidad de convertir los pacientes que requieren una mastectomía a los candidatos para la cirugía conservadora de la mama. Sin embargo, hubo un aumento en la recurrencia local en el grupo «convertido» contra los que se consideran elegibles inicialmente para la cirugía conservadora de la mama.

Los pacientes sometidos a biopsia del ganglio centinela. Un estudio prospectivo diseñado para determinar el impacto de supervivencia de micrometástasis en los ganglios centinela de pacientes con cáncer de mama invasivo incluyó 790 pacientes que fueron sometidos a biopsia del ganglio centinela. Los investigadores no encontraron diferencias significativas en la supervivencia global o libre de enfermedad de 8 años entre los pacientes con micrometástasis depósitos tumorales en los ganglios centinela definidos como pN0 (i +) o pN1mic en comparación con los pacientes que tienen ganglios centinelas negativos. El verdadero significado de estos depósitos micrometástasis aún no está clara, pero puede ayudar a definir mejor los grupos de pacientes que deben recibir tratamiento médico o quirúrgico adyuvante máximo o que podría evitar la terapia adicional.

La radioterapia después de la cirugía conservadora de la mama

Para los pacientes con estadios I y II del cáncer de mama, la terapia de radiación después de la tumorectomía se mantiene un nivel aceptable de atención. Los ensayos aleatorizados y experiencias de una sola institución han demostrado de forma consistente una reducción significativa en las tasas de recaídas locales para la radioterapia después de la cirugía conservadora de la mama. Por otra parte, pequeñas pero significativas diferencias en las metástasis a distancia y la supervivencia libre de enfermedad se han observado en los ensayos aleatorios que compararon la lumpectomía con tumorectomía y radioterapia para pacientes con cáncer de mama invasivo.

Una actualización de la mama temprano Collaborative Group (EBCTCG) metaanálisis Cancer Trialists ‘se centró en 10.801 mujeres inscritas en 17 ensayos aleatorios de radioterapia versus sin radioterapia después de la cirugía conservadora de la mama y se relaciona con la reducción absoluta del riesgo de 15 años de muerte por cáncer de mama a la reducción absoluta del riesgo de recurrencia de 10 años. En general, la radioterapia reduce el riesgo a 10 años respecto a la primera recurrencia de 35% a 19,3% (PAG lt; 0,001) y redujo el riesgo de 15 años de muerte por cáncer de mama del 25,2% al 21,4% (PAG lt; 001). En las mujeres con enfermedad pN + (n = 1.050), la radioterapia reduce el riesgo de recurrencia de 10 años, de 63,7% a 42,5% (PAG lt; 001) y el riesgo de 15 años de muerte por cáncer de mama del 51,3% al 42,8% (PAG = .01).

La dosis de radiación y el protocolo. La dosis de radiación a la mama intacta sigue las mismas pautas utilizadas en pacientes con estadios 0 y I de la enfermedad, que se describen en el capítulo anterior.

la irradiación de los ganglios regionales (RNI). Para los pacientes que se someten a DGLA y se encontró que tenían ganglios linfáticos negativos, RNI puede ser empleada si el paciente tiene factores de alto riesgo, tales como la enfermedad triple negativo, una axila no seccionada, o tumores internos / medial del cuadrante. Para los pacientes con ganglios linfáticos positivos, la radioterapia en la fosa supraclavicular y / o de la cadena mamaria interna se puede considerar de forma individualizada.

El Instituto Nacional del Cáncer de Canadá Grupo de Ensayos Clínicos (NCIC CTG) MA20 ensayo evaluó la adición de RNI de irradiación de la mama entera (WBI) después de la cirugía conservadora de la mama. Whelan et al informaron de que las mujeres con cáncer de mama de alto riesgo con ganglios negativos o ganglios positivos tratados con cirugía conservadora de la mama y la quimioterapia adyuvante y / o terapia endocrina fueron aleatorizados para WBI (50 Gy en 25 fracciones +/- impulso de irradiación) o WBI más RNI (con RNI a 45 Gy, en 25 fracciones) a la mamaria interna, supraclavicular, y los altos ganglios linfáticos axilares. Un total de 1.832 mujeres fueron asignadas al azar a WBI + RNI (n = 916) o el Instituto del Banco Mundial (n = 916). La mediana de seguimiento fue de 62 meses. En la población de estudio, el 85% de las mujeres tenían de uno a tres ganglios positivos, el 91% recibieron quimioterapia adyuvante, y el 71% recibió terapia endocrina adyuvante. En comparación con el Instituto del Banco Mundial por sí solo, el IBM + RNI se asoció con una mejoría en la enfermedad locorregional aislada supervivencia libre (HR = 0,59; PAG = 0,02; 5-año riesgo 94,5% vs 96,8%, respectivamente), enfermedad distante supervivencia libre (HR = 0,64; PAG = .002; 5 años de riesgo 87% vs 92,4%, respectivamente), la supervivencia libre de enfermedad (HR = 0,68; PAG = .003; 5 años de riesgo 84% vs 89,7%, respectivamente), y la supervivencia global (HR = 0,76; PAG = 0,07; riesgo 5-años 90,7% vs 92,3%, respectivamente). WBI + RNI en comparación con WBI se asoció con un aumento en el grado 2 o mayor neumonitis (1,3% y 0,2%, respectivamente; PAG = 0,01) y linfedema (7,3% y 4,1%, respectivamente; PAG = 0,004).

La radioterapia después de la mastectomía

Los datos disponibles sugieren que en pacientes con márgenes positivos a mastectomía, la fijación de la pared torácica, los tumores primarios gt; 5 cm, o la participación de cuatro o más ganglios linfáticos en el momento de la mastectomía, el riesgo de fracaso locorregional sigue siendo significativamente lo suficientemente alto como para la terapia de radiación después de la mastectomía para ser considerado.

La mayoría de los ensayos en curso que evalúan la quimioterapia de dosis intensiva incluyen a radioterapia después de la mastectomía a la pared torácica y / o ganglios linfáticos regionales para minimizar la recurrencia locorregional.

Las recomendaciones actuales. No hay papel claramente definido para la irradiación después de la mastectomía en pacientes con pequeña (T1 o T2) tumores primarios y ganglios negativos. Para los pacientes con uno a tres ganglios positivos, la radioterapia postmastectomía puede considerarse para reducir la tasa de recaída local y mejorar la supervivencia libre de enfermedad, aunque el beneficio es menor que la de los pacientes con cuatro o más ganglios positivos. Sin embargo, con base en el ensayo NCIC-CTG MA20, además de INR en pacientes con ganglios positivos es beneficioso en términos de control locorregional y la supervivencia libre de enfermedad. Para los pacientes con cuatro o más ganglios linfáticos positivos, con o sin un gran tumor primario, la terapia de radiación después de la mastectomía se debe considerar para reducir la tasa de recidiva local y mejorar la supervivencia libre de enfermedad. Para los pacientes que son más jóvenes, o que tienen tumores T1 o T2, de uno a tres ganglios positivos, subtipos poco diferenciados o invasión linfovascular, la radioterapia después de la mastectomía puede tener un beneficio con respecto a la libre de enfermedad y la supervivencia global. Sin embargo, las controversias e incertidumbres con respecto a este tema se mantienen, y la toma de decisiones individual en función de la condición general del paciente y los factores de riesgo específicos es razonable.

La dosis de radiación y el protocolo. La literatura disponible sugiere que las dosis de 4.500 a 5.000 cGy deben ser suficientes para controlar la enfermedad microscópica subclínica en la configuración después de la mastectomía. aumenta haz de electrones a las zonas de márgenes positivos y / o enfermedad residual dosis brutos alcance de aproximadamente 6.000 cGy y entregado a los sitios de enfermedad grave, pueden ser considerados. En la actualidad, en los Estados Unidos, no es estándar de cuidado para considerar los regímenes hipofraccionados en el contexto de la terapia de radiación después de la mastectomía.

En los pacientes que han sido sometidos linfadenectomía axilar, incluso en aquellos con múltiples ganglios positivos, el tratamiento de las axilas no parece ser necesario en ausencia de enfermedad residual macroscópica. El tratamiento de la supraclavicular y / o de la cadena mamaria interna debe emplear técnicas y arreglos de campo que reduzcan al mínimo la superposición entre los campos adyacentes y disminuir la dosis a las estructuras cardíacas y pulmonares subyacentes. En el tratamiento de los pacientes que se sometieron a la quimioterapia neoadyuvante que sólo se sometió a una cirugía de GLC, se debe tener cuidado para tratar integralmente los ganglios linfáticos regionales en base a los ensayos NCIC MA.20 y EORTC.

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